Seguramente ya has escuchado hablar sobre la historia clínica; ese documento que contiene una serie de información relacionada con tu salud y que guarda el centro clínico del que hayas sido paciente. Pero, ¿sabes realmente cuál es el peso de importancia que tiene contar con este tipo de información? Si no lo sabes, te lo contamos en este post.
¿Qué es una historia clínica?
Antes de adentrarnos en su importancia y demás, conviene conocer su definición. Según el artículo 3 de la Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente, la historia clínica es el «conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente»
De acuerdo a esta definición, se entiende que la historia clínica es la que contiene toda la documentación que sustenta los datos relacionada a tu estado de salud. Pero ¿sabes qué tipo de datos en específico?
¿Qué debe contener mi historia clínica?
Tu historial clínico está conformado por diferentes apartados, que son llenados con información proveniente de varias fuentes. Para la construcción de los mismos se incluyen los siguientes datos:
· Anamnesis o información subjetiva:
Es la información personal que darás tú mismo al centro de salud, como tu nombre, edad, fecha de nacimiento, número de identificación personal, dirección, número telefónico, etc. Además, aquí también se incluirán tus antecedentes fisiológicos, patológicos y familiares.
Este apartado de tu historia clínica también contendrá tu motivo de consulta, los síntomas que presentas y la forma en la que han aparecido, además de una descripción dada por ti de los mismos.
· Información proveniente de la exploración
Contiene la información sobre el estado de tu organismo, que se obtiene luego de haber sido examinado por el especialista en un tiempo de exploración física.
· Diagnóstico
Reúne las patologías que se hayan encontrado en tu organismo, provenientes del interrogatorio realizado al inicio o de la exploración física previa.
Resultados de exploraciones complementarias
De requerirse en tu caso, el especialista ordenará practicarte exámenes de laboratorios, pruebas especiales, diagnósticos por imágenes, etc. Todos los resultados de estas exploraciones se incluirán en este apartado.
Diagnóstico
Después de haberte realizado una entrevista, de practicarte una exploración física y obtener el resultado de las mismas, el médico tendrá una estimación presuntiva sobre tu caso, según el estadio de tu enfermedad y sus conocimientos. Esta información es la que quedará registrada en este apartado de tu historia clínica.
Tratamientos
Finalmente se consentirá los tratamientos necesarios para abordar el diagnóstico obtenido, que pueden ser medidas generales o específicas, medicaciones, indicaciones dietéticas, etc, y se anexara a tu historial clínico en este último apartado.
¿Por qué es importante contar con una historia clínica?
Una historia clínica sirve a un médico como una guía para que, al consultarla, pueda tener una orientación clara del estado físico de su nuevo paciente. Con ella podrá conocer qué tipo de atención ha recibido el paciente con anterioridad para entonces determinar con qué situación se enfrentará en la nueva consulta.
Para nosotros como especialista resulta sumamente importante contar con toda esta información, sin embargo, estos antecedentes médicos también son de vital importancia para ti, como paciente.
¿Por qué?
Imagina que por alguna razón tengas que cambiar de ciudad o de vecindario, entonces tienes que cambiar también de médico tratante. Con la información que guarda tu historial clínico, puedes estar tranquilo de que tú nuevo médico no comete cualquier error al tratarte, ya que gracias a esta documentación conocerá cuál es tu condición, tu patología o cualquier cuadro clínico que presentes, así sabrá entender tus síntomas y podrá evitar cualquier margen de riesgo al tratarlos.
Cuéntanos, ¿ya sabías cómo está conformada tu historia clínica y porqué es tan importante que cuentes con una?
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